Na sua organização, como ocorre a troca de informações entre planos de saúde? Descubra o que é o padrão TISS, estabelecido pela ANS, e como preencher suas guias.
O que é o padrão TISS?
O padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) é um conjunto de normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que rege a troca eletrônica de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde.
Se você trabalha em uma organização de saúde, já deve ter se deparado com alguma situação em que houve um cruzamento de dados do paciente entre o sistema da empresa e o de uma prestadora de serviços ou planos de saúde. O TISS é o que define os procedimentos que devem ser tomados pelas operadoras para essa troca de informações.
E pra que serve isso? Basicamente, o propósito do TISS é padronizar as informações trocadas entre esses agentes, buscando melhorar a qualidade da assistência à saúde, reduzir custos e diminuir a ocorrência de erros administrativos e assistenciais.
Lei sobre o padrão TISS
Por que as organizações de saúde devem aderir ao padrão TISS em seus processos de troca de informações? A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, regulamenta o TISS. Conforme a legislação, o TISS deve ser adotado por todas as operadoras privadas de planos de saúde.
A lei também é válida para instituições, clínicas e prestadores de serviços em saúde que se encaixam nos seguintes grupos:
- Grupo 1: hospitais gerais, hospitais especializados, pronto-socorro especializado e pronto-socorro geral;
- Grupo 2: clínica especializada/ambulatório de especialidade (inclusive odontológica), unidade de apoio à diagnose e terapia; unidade móvel de nível pré-hospitalar – urgência/emergência; unidade móvel fluvial; unidade móvel terrestre e policlínica;
- Grupo 3: consultório isolado, consultório odontológico isolado e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
A regulamentação e atualização do Padrão TISS são realizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Considerando que a aplicação deste padrão é prevista por lei, aderi-lo é mais uma questão de Compliance na empresa de saúde do que de boa prática.
Como o TISS é dividido?
Se você já lidou com o sistema TISS, pode ter notado que este padrão é dividido em alguns componentes. De acordo com o portal do Gov, são eles:
- Organizacional: estabelece o conjunto de regras operacionais.
- Conteúdo e estrutura: define a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.
- Representação de Conceitos em Saúde: determina o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS.
- Segurança e Privacidade: estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.
- Comunicação: define os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas.
São esses cinco componentes que garantem a uniformidade e facilidade na comunicação, cobrança e a prestação de contas entre as partes envolvidas nas trocas de informações entre as operadoras e prestadores de serviços de saúde.
Divisão do TISS.
É importante também observar que há diversos tipos de modelos de guias TISS. A guias atualmente são as seguintes:
- Guia de consulta;
- Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT);
- Guia de Solicitação de Internação;
- Guia de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento;
- Guia de Resumo de Internação;
- Guia de Honorários;
- Anexo de Outras Despesas
- Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME
- Anexo de Solicitação Quimioterapia
- Anexo de Solicitação Radioterapia
- Demonstrativo de Análise de Conta;
- Guia de Recurso de Glosa
- Demonstrativo de Pagamento;
- Guia de Tratamento Odontológico;
- Anexo de Situação Inicial – Odontologia
- Demonstrativo de Pagamento Odontológico;
- Guia de Recurso de Glosa Odontológica
- Guia de Comprovante Presencial
Benefícios do TISS
Você pode estar se perguntando: quais são os benefícios de aderir ao TISS em uma organização de saúde? Entre os principais benefícios do TISS, podemos destacar:
Trabalho com dados padronizados
Alguma vez você já se deparou com alguma divergência de interpretação de informações na comunicação entre prestadoras de serviços de saúde? Com a aplicação do TISS, isso tende a acabar, pois o sistema estabelece um padrão único de comunicação entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, tornando mais fácil, rápida e efetiva a troca de informações.
Redução de falhas e fraudes
Quando não existe um padrão para a organização dos dados, o ser humano tende a cometer falhas, como omitir alguma informação ou interpretá-la de maneira incorreta. Com a padronização e a maior transparência proporcionada pelo TISS, é possível obter um maior controle sobre os serviços prestados, o que contribui para a melhoria da qualidade do atendimento.
Da mesma maneira, o TISS aumenta a transparência na comunicação entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, proporcionando uma melhor gestão dos recursos envolvidos.
Agilidade e eficiência
Padrões nos ajudam a aumentar a velocidade de processos cotidianos no trabalho. Isso quer dizer que, com o TISS, o processo de autorização e pagamento dos serviços de saúde é simplificado, o que reduz o tempo necessário para a conclusão das operações. O ganho em eficiência se torna visível em pouco tempo de utilização do TISS.
Economia de materiais
Vale comentar também que o TISS permite reduzir custos administrativos, tendo em vista que o processo de comunicação entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde se torna mais eficiente e menos sujeito a erros e divergências.
Qual a diferença entre TUSS e TISS?
Embora as siglas sejam parecidas, os significados são bem distintos. Enquanto o TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) é um conjunto de códigos utilizados para identificar procedimentos médicos e outros serviços relacionados à saúde, o TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é um padrão para troca eletrônica de informações entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde.
Como preencher as guias TISS e TUSS?
De forma prática, como se deve preencher as guias TISS e TUSS? É o que descobriremos a seguir:
Guia de consulta
Este documento registra a ocorrência de uma consulta que deve ser paga pelo convênio. Para preenchê-la de forma correta, deve-se inserir o registro da operadora na ANS, o número da guia, o número da carteirinha do paciente e o profissional responsável pela consulta.
Guia de procedimentos (SADT)
Esta guia que deve ser preenchida cada vez que um paciente conveniado realizar alguma intervenção médica na instituição. Trata-se de um documento mais detalhados, onde constam todos os procedimentos realizados, despesas relacionadas e os devidos códigos TUSS.
Guia de solicitação de internação e de honorários médicos
É uma guia parecida com as anteriores, mas adiciona a descrição dos códigos e nomenclaturas relativas aos procedimentos de internação e a honorários.
Para obter mais informações práticas a respeito do TISS ou baixar os documentos necessários, acesse ao portal do Governo. Lá estão diversos outros detalhes importantes para que a sua organização do setor de saúde possa aderir ao padrão.
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